Votre Prénom, NOM
Votre Adresse
Code Postal - Ville
Destinataire
Adresse du Destinataire
Code Postal - Ville
<VILLE>, le <DATE>
Je soussigné(e) Madame/Monsieur (Prénom et NOM à préciser) né(e) le (date de naissance à préciser) et demeurant au (préciser votre adresse)
donne, par la présente, pouvoir à :
Maître (précisez ici le nom de votre notaire) en sa qualité de Notaire au sein de l'Etude (précisez le nom de l'étude).
Pour signer en mon nom tous formulaires et/ou documents nécessaires à l'exécution de (précisez la vente, l'achat, la succession...) et pourra également requérir tous documents nécessaires à cette tâche.
Fait à (Lieu à préciser), le (Date à préciser).
<Signature>
