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<VILLE>, le <DATE>
Je soussigné,<QUALITE (Mr Mme)> <PRENOM> <NOM> demeurant au <ADRESSE COMPLETE A PRECISER> certifie sur l'honneur que <QUALITE (Mr Mme) NOM PRE9OM DE LA PERSONNE HEBERGEE> né le <DATE DE NAISSANCE DE LA PERSONNE HEBERGEE> à <LIEU DE NAISSANCE DE LA PERSONNE HEBERGEE>, réside actuellement à mon domicile.
<Signature>
